「医生，跌下多少地挨刀我这膝盖做个微创手术能好吗？神坛术风」

在全国各地的骨科诊室中，这类提问屡见不鲜。项手患者多为饱受膝痛、靡全僵硬、人毫肿胀及上下楼困难困扰的无必中老年群体。他们口中的跌下多少地挨刀「微创」，通常指代关节镜手术。神坛术风

曾几何时，项手关节镜是靡全治疗退行性膝关节疾病的主流手段。然而，人毫随着多项高质量随机对照试验（RCT）的无必发表，其临床地位正经历深刻重塑。跌下多少地挨刀

最新发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的神坛术风研究再次敲响警钟：针对退变性半月板损伤，关节镜手术不仅缺乏显著疗效，项手甚至可能带来潜在危害。[1]

缺乏证据支撑，关节镜何以风靡全球？

膝骨关节炎（KOA）本质上是膝关节的「磨损性疾病」。随年龄增长，关节软骨逐渐退化，伴随骨赘形成，导致疼痛、僵硬及功能障碍。

同样常见的还有退变性半月板损伤。半月板在长期受力与磨损下，出现变薄、脆化、裂隙及退行性改变。

在关节镜普及前，此类膝痛主要采取保守管理：
* 轻度症状：依赖止痛药、康复训练、减重、活动调整及关节腔注射。
* 重度症状：若进展为严重骨关节炎，最终方案为膝关节置换。[2]

关节镜技术的引入，改变了医患双方的认知范式。

起初，关节镜仅用于诊断——通过小切口探查关节内部状况。随着技术进步，医生开始在镜下进行半月板修整、关节清理等操作。[3]

术中可见的「异常」包括：软骨面毛糙、半月板破损、关节内碎屑或游离体、滑膜增生等。

当时的逻辑直观且诱人：既然疼痛源于这些「刺激物」，那么通过冲洗、修平软骨、清除碎屑，即可消除刺激，缓解疼痛。

关节镜示意图，图源：参考资料 20

这一逻辑看似无懈可击。

随后，MRI 的普及让「半月板变性/撕裂」成为中老年人影像报告的高频词。另一种叙事随之流行：膝盖疼是因为半月板「坏了」，切掉坏的部分即可治愈。[4]

从机制看，这似乎合理；从体验看，关节镜创伤小、恢复快，契合患者「做完即好」的心理预期。相较于枯燥的长期康复、减重及生活方式干预，手术更具吸引力。

早期临床观察进一步强化了这一信念。部分患者术后短期疼痛减轻、功能改善。系统综述显示，关节镜清理术后 5 年内，约 60% 患者获得「优良」结局；另有研究显示，术后 2 年优良率达 89%，5 年时仍维持约 69%。[5]

在理论、影像、经验与需求的合力推动下，关节镜迅速席卷全球。

• 美国：2000 年前后，每年约 65 万例膝骨关节炎相关关节镜手术，花费约 32.5 亿美元。至 2006 年，退变性半月板部分切除术超 40 万例，成为最常见骨科手术之一。[6]
• 欧洲：以芬兰为例，1997～2007 年间，相关手术量持续攀升，2007 年达峰值，每 10 万人中约 150 例。[7,8]

图源：参考资料 7

然而，临床上的「合理性」不等于「有效性」，短期主观好转也不代表真实获益。

多项 NEJM 研究将关节镜拉下神坛

随着对疾病机制认知的深化，关节镜背后的推理链条开始崩塌。

1. 影像异常 ≠ 疼痛根源
许多中老年人 MRI 显示半月板退变或撕裂，却无明显疼痛；反之，疼痛严重者影像表现可能轻微。半月板退变往往是膝关节老化的自然组成部分，而非疼痛的唯一或主要来源。[4]

2. 术后好转 ≠ 手术之功
膝骨关节炎具有波动性。术后休息、活动减少、康复介入，加之安慰剂效应，均可能导致短期疼痛缓解。[9]

3. 手术可能加速病情进展
退变性膝关节疾病是全身性慢性退变。关节镜即便清除部分半月板或碎屑，无法逆转疾病进程。相反，半月板切除后，膝关节生物力学改变，内侧受力增加，软骨磨损加速，骨关节炎进展风险反而升高。[10]

基于此，医疗界启动严格临床试验，验证关节镜的真实疗效。[1,11-13]

• 2002 年 Moseley 研究：纳入 180 名膝骨关节炎患者，对比关节镜清理、冲洗与假手术。结果显示，三组在疼痛和功能改善上无显著差异。
• 2008 年 Kirkley 研究：对比「关节镜 + 优化保守治疗」与「单纯优化保守治疗」。结果表明，在规范保守治疗基础上，增加关节镜并未带来额外获益。
• 2013 年 FIDELITY 研究：聚焦无明确骨关节炎但有退变性内侧半月板撕裂的患者，发现关节镜部分切除术不优于假手术。

近日，FIDELITY 长期随访结果进一步证实：退变性半月板撕裂患者行关节镜部分切除后，症状与功能并未优于假手术组；相反，观察到更多骨关节炎进展信号及后续膝关节手术风险增加。

中南大学湘雅三医院骨关节科主任曹旭指出，临床常见早期骨关节炎合并内侧半月板退变患者。MRI 报告中的「3 度损伤」易误导医患，误以为疼痛全由半月板引起。

「实际上，疼痛根源常在于膝关节内侧压力过大、软骨磨损及骨关节炎进展。半月板退变仅是老化表现之一。」

若此时切除内侧半月板，失去缓冲作用后，内侧受力加剧，软骨磨损加速，甚至导致软骨下骨损伤或关节面塌陷。患者本想「微创」止痛，术后却可能更痛，甚至更快走向关节置换。

图源：视觉中国，与本文无关

这一认知转变促使国际指南重新定位关节镜。2017 年，《英国医学杂志》（BMJ）快速推荐指南明确反对大多数退变性膝关节疾病患者使用关节镜，无论是否存在影像学骨关节炎、机械症状或急性起病。[14]

随之而来的是手术量的显著下降：
* 芬兰（2007～2018）：膝关节镜总体发生率下降约 74%，骨关节炎相关手术下降 91%，退变性半月板部分切除术下降 77%。
* 丹麦（2010～2018）：关节镜半月板手术发生率下降约 45%～46%。[8]

曹旭表示，这些循证证据已逐步改变国内医生的临床决策，对退变性膝痛患者推荐关节镜的态度趋于谨慎。

关节镜治疗退变性膝关节疾病，已成为循证医学中「从经验医学向证据医学转型」的典型案例。

为何在中国，国际指南难以完全落地？

既然关节镜对部分退行性膝痛缺乏长期益处，为何在国内仍难严格执行国际指南？

核心原因在于：替代路径（规范保守治疗）尚未完全建立。

国际指南反对关节镜的前提，是拥有完善的非手术治疗体系，包括规范康复、药物镇痛、体重管理、注射治疗及必要的关节置换评估。然而，国内这一路径面临三重阻碍。

1. 规范运动康复尚未普及

北京大学人民医院骨关节科副主任医师侯云飞指出，膝骨关节炎需长期、系统、规范的运动康复，但现实中患者往往未真正接受此类治疗。

国外研究中的「保守治疗」并非简单服药。例如 Kirkley 2008 年研究中，对照组接受的是优化保守治疗：每周 1 次物理治疗、每日 2 次家庭锻炼，并按需使用对乙酰氨基酚或 NSAIDs。[12]

而在国内，许多患者所谓的「保守治疗无效」，实则是仅尝试过止痛药、膏药或封闭针，缺乏系统康复。

这种差距源于认知与资源双重缺失：
* 认知不足：上海社区研究显示，仅 38.3% 的居民了解骨关节炎，其中知晓治疗方式者中，仅 45.5% 知道「运动和物理治疗」的重要性。[15]
* 北京社区研究也显示，非手术治疗多集中于药物、健康教育及传统疗法，系统运动康复缺位。[16]
* 资源缺口：国家卫健委目标到 2025 年每 10 万人口配备 12 名康复治疗师，而我国目前仅约 3.57 人。[17]

图源：视觉中国，与本文无关

2. 医疗机构能力差异

武汉协和医院骨关节外科副主任医师贾杰表示，多数三甲医院对关节镜应用日益谨慎，但部分医院仍依赖既往经验，对最新指南执行不一。

调查显示，72.4% 的中国骨科医生知晓《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》，但仍有约四分之一医生不知晓，且知晓率与学历正相关。[18]

「在医疗资源有限、缺乏成熟康复体系且不具备关节置换条件的医院，关节镜常被视作一种折中方案。」

3. 患者认知与期待偏差

国内患者常误解膝骨关节炎为「局部零件损坏」，不愿坚持长期康复，亦不愿过早接受关节置换。然而，一旦拖延至需置换时，又期望「换膝如新」。

数据显示，中国膝关节置换量虽快速增长，但患者就诊时机普遍偏晚。研究显示，93.7% 接受置换的患者已处于影像学最严重的 Kellgren-Lawrence Ⅳ级。[19]

这导致一个现实困境：保守治疗不到位，置换时机又未到，关节镜便成了患者的「折中选择」。

侯云飞强调，关节镜在明确适应证（如年轻患者的急性半月板撕裂伴机械交锁）中仍有价值。「关键在于精准筛选获益人群，而非将其作为退变性膝痛的常规解决方案。」

致谢：本文经中南大学湘雅三医院骨关节科主任曹旭，北京大学人民医院骨关节科副主任医师侯云飞，武汉协和医院骨关节外科副主任医师贾杰专业审核。

策划：iroka ｜ 监制：islay

题图来源：图虫创意

参考资料：

[1] Kalske R, Sihvonen R, Paavola M, et al.; FIDELITY Investigators. Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Tear — 10-Year Outcomes. New England Journal of Medicine. 2026;394(17):1757-1759. doi: 10.1056/NEJMc2516079

[2] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊疗指南（2018年版）. 中华骨科杂志. 2018;38(12):705-715.

[3] Kieser CW, Jackson RW. Milestones in the Early History of Arthroscopy. Journal of ISAKOS. 2022.

[4] Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. New England Journal of Medicine. 2008;359:1108-1115. doi: 10.1056/NEJMoa0800777

[5] Spahn G, Hofmann GO, Klinger HM. The Effects of Arthroscopic Joint Debridement in the Knee Osteoarthritis: Results of a Meta-Analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013;21:1553-1561. doi: 10.1007/s00167-012-2169-1

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[11] Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. NEJM. 2002;347:81-88. doi: 10.1056/NEJMoa013259

[12] Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. NEJM. 2008;359:1097-1107. doi: 10.1056/NEJMoa0708333

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[14] Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline. BMJ. 2017;357:j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982

[15] 张丽萍，等. 社区骨关节炎患者的疾病认知与行为特点及就诊行为的影响因素：一项混合方法学研究. 中国全科医学. 2022. doi: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0138

[16] 陈悦峰，陈卫衡，等. 社区膝骨关节炎患者非手术治疗现状：多中心横断面研究. 中国全科医学. 2024. doi: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0015

[17] https://www.nhc.gov.cn/wjw/c100175/202106/bb3bf7d9a2ac4010b920d60bcccec30f.shtml

[18] 蒋协远，等. 中国骨科医生对《骨关节炎诊疗指南（2018版）》认知情况调查. 中华骨科杂志. 2020.

[19] Zhou Y, et al. Exploring Expectations of Chinese Patients for Total Knee Arthroplasty: Once the Medicine Is Taken, the Symptoms Vanish. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023;24:183. doi: 10.1186/s12891-023-06251-x

[20] https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17153-knee-arthroscopy

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